脑出血、蛛网膜下腔出血或急性缺血性卒中患者的目标温度管理
脑出血、蛛网膜下腔出血或急性缺血性卒中患者的目标温度管理：神经保护治疗共识审查 (NTCR) 小组更新的共识指南建议
对于脑损伤后发热患者的治疗，缺乏一致的、基于证据的指南，以往的研究主要集中在颅脑创伤（TBI）的目标温度管理（TTM）中。但对于脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和需要入院重症监护的急性缺血性中风所导致的脑损伤同样需要针对性的温度管理。继上一轮分享了TTM在TBI方面相关应用的综述后，今日分享的这篇文献更新了TTM在之前相关领域的共识，即神经保护治疗共识审查 (NTCR)小组所领导的脑出血、蛛网膜下腔出血或急性缺血性卒中患者的目标温度管理，为我们提供了重大的参考价值。
Br J Anaesth . 2023 Aug;131(2):294-301.
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前言
中风是一种由脑血流中断引起的异质综合征，随后可能会导致神经功能持续丧失和组织损伤。它是造成残疾的主要原因，造成严重的经济负担，也是导致寿命缩短的主要原因之一，其他疾病还有缺血性心脏病、下呼吸道感染和糖尿病。中风分为出血性中风或缺血性中风，出血性中风又分为蛛网膜下腔出血和脑内出血。
目标温度管理（TTM）是一种复杂的干预措施，旨在最大程度地减少脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风后的进一步脑损伤并改善神经系统结果。它涉及将核心体温控制在特定水平以达到所需的温度预防发烧、维持正常体温或引起体温过低。
在神经重症监护病房 (NICU) 中经常观察到发热现象。神经源性发热是一种非传染性发热，常见于脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风造成的严重脑损伤后，并且与更高的临床严重程度和更差的结果有关，包括死亡风险增加、ICU 和住院时间延长、功能状态较低以及日常生活活动依赖。然而，目前的文献中对于治疗发烧是否会改善患者的预后存在相互矛盾的观点。已发表的研究中的样本量通常很小，随机对照试验 (RCT) 很少，而且发烧的定义或解决发烧的治疗方法也不同。
由于其多方面的生理作用机制，低温治疗被认为可以提供强有力的神经保护。尽管实验室和临床前研究为中风复杂临床情况下 TTM 的实践提供了有用的知识，但仍存在阻碍其在临床实践中常规应用的障碍。尽管需要高效且有效的发烧管理，但对于脑损伤后发烧患者的管理缺乏一致的、基于证据的指南。修改后的德尔菲共识，即神经保护治疗共识审查 (NTCR)，其目标是建立在现有数据的基础上讨论并确定在重症监护环境下处理脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风后患者中应用 TTM 的实践建议。
方法
修改后的德尔菲共识，即神经保护治疗共识审查 (NTCR)，包括 19 名国际神经重症监护专家，他们对脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风的急性治疗感兴趣。在会议之前，小组聚集在一起巩固共识并最终确定有针对性的温度管理建议之前完成了一项在线匿名调查。所有声明均设定了 ≥80% 的共识阈值。
结果
最终共识协议结果如表1所示。为了提供有关每项建议的更多背景信息以及达成共识之前发生的辩论，讨论部分给出了进一步的解释。由于专家组的专业知识和专业性以及在非重症监护环境中就诊的患者种类繁多，该小组一致认为，他们的建议将仅集中于因脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血而遭受脑部损伤的患者，或严重到足以进入重症监护环境的急性缺血性中风。
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讨论
迄今为止，关于使用 TTM 和自动反馈控制装置来治疗脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风的神经源性发热，已经发表了相对少量的同质数据，导致了这一共识讨论的发展。德尔菲法是一种迭代过程，允许匿名纳入不同地点和专业领域的许多个人，并避免任何一个人的主导地位。它采用系统化的重复轮次投票，是在很少或没有明确证据且意见很重要的情况下确定专家组共识的有效过程。本案例中使用的修改后的德尔菲方法将早期的结构化信息流和提交匿名回复与面对面的回复讨论和进一步投票相结合，以通过自动化的非药理学 TTM 的常规实践获得共识和专家见解。反馈控制装置。
如何使用有针对性的温度管理
（一）
用于目标温度管理的自动反馈控制设备适用于高质量温度控制，用于治疗重症监护环境中患有脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风的成年患者的神经源性发热。
(二)
对于在 ICU 或高度依赖病房 (HDU) 环境中治疗的脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风的通气患者，应连续或至少每小时测量一次体温。
该小组对 TTM 设备用于精确温度控制治疗神经源性发热的适应症强度进行了争论，经过广泛讨论后得出的结论是，在这些易受感染的患者中，自动反馈控制设备的反应性使用适用于 TTM控制发烧并重新建立正常体温。作为第二波讨论，该小组一致认为这实际上可能是必要的。TTM 自动反馈控制设备是强大的工具，可鼓励提供优质护理并旨在改善神经系统结果。TTM 过程可分为三个阶段：诱导、维持和复温。8 尽管非自动化温度控制方法（例如注入冰冷液体）更便宜且更容易应用，但该小组一致认为，从根本上来说，温度是脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风后的一个重要的重要参数。只要大脑面临二次损伤的风险，主动温度控制就应该持续下去。该小组确认，继发性损伤风险的确定应基于当地专业知识，但应包括可用的神经影像学和神经监测，包括床边自动调节指标，如压力反应指数、脑代谢如微透析和脑血氧饱和度。
讨论最初集中在将患者分为通气组和非通气组，这导致就问题重新措辞达成一致，以避免关注广泛异质的患者群体。在可行的情况下，对机械通气患者的体温进行连续监测已达成共识，在无法连续监测的情况下，建议至少每小时监测一次。描述心脏骤停后使用 TTM 的支持文献强调了尽可能连续监测的建议，强调间歇性记录可能会遗漏温度的大波动，并导致潜在的伤害。
对于发生中风但未进行机械通气的患者，各方就至少每 4 小时测量一次体温达成共识，承认让患者休息的重要性。然而，这些临床上不稳定或恶化的患者应该更频繁地测量体温。
温度测量
（一）
在没有直接测量的情况下，核心温度是大脑温度最有用的替代测量方法。
小组讨论了在没有直接测量的情况下测量大脑温度的各种替代方法，重点关注核心温度、鼓室温度和腋窝温度，核心温度被认为是最有用的替代测量方法。在核心温度选项中，讨论集中在食道、膀胱、直肠和血管内测量。在承认自己的局限性之后膀胱和食道被选为首选的核心温度测量。由于滞后时间、脱位率高以及患者可能感到尴尬等原因，直肠温度监测被广泛认为是不切实际的。8,20 在这种情况下，外周部位被一致认为不够准确，无法指导温度治疗。8在非通气受试者中，特别是在无法测量食道或膀胱温度的情况下，首选鼓室温度测量。
温度维持
（一）
脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风患者的目标温度应在36.0°C至37.5°C之间。
在重症监护环境中，当大脑处于危险之中时，TTM 的主要目标应该是将温度维持在 36.0°C 至 37.5°C 之间，并防止温度升高至 37.5°C 以上。专家组指出，理想情况下温度应以 36.5°C 为中心，因为保持的温度容易受到设备精度和个体技术可变性的影响，并且大脑温度可能比核心温度高出 2°C温度。该小组一致认为，这些患者在正常体温的 TTM 期间应经历的最大温度变化理想情况下每小时小于正负 0.5°C，每 24 小时小于 1°C。实际上，这意味着建议在核心温度超过 37.5°C 时启动 TTM，并选择 36.5°C 到 37.0°C 之间的目标温度。
该小组指出，避免发烧需要采取一定程度的实用主义，并讨论虽然发烧时间较长会对神经系统结果产生负面影响，但温度波动也会影响结果。体温的波动和升高与中风后的不良预后、更差的改良兰金量表评分以及发病率和死亡率增加有关。就保持体温在一致水平的重要性达成共识，以确保脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风患者的最佳康复。
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神经源性发热的针对性温度管理
（一）
脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风患者的神经源性发热会对患者的预后产生不利影响。
(二)
当检测到发烧后反应性使用时，应使用自动反馈控制设备对这些患者进行有针对性的温度管理，温度控制在 37.5°C，最好是在发烧后 1 小时内。
发烧常见于接受神经重症监护的患者。已发现它会增加并发症的风险，并且通常与不利的临床结果相关，神经损伤是否是缺血性、出血性或创伤性的，以及所测量的结果是临床的、功能性的还是经济性的。
尽管小组讨论的重点是神经源性发热，但该小组强调，正确诊断中枢性发热与感染性发热非常重要，因为未能确定可治疗的病症会产生后果、抗生素过度使用的负面后果以及高热的有害影响对脑损伤患者。同样，TTM 可以掩盖感染继发的发热恶化的情况。该小组普遍认为，脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风后患者出现神经源性发热会对患者的预后产生负面影响，因此在重症监护环境中，预防或及时治疗发热至关重要检测到。
当使用核心温度作为大脑温度的代表时，该小组一致认为 TTM 应在 37.5°C 时启动，尽管发热的定义存在争议，但有人指出，等待更高的温度可能会导致潜在的超调并且随后可能更难以纠正和控制。会议一致认为，TTM 应尽快启动，该小组强调，这传达了紧迫性，但也接受不同中心和团队设置之间可行性的差异，例如员工数量以及培训和设备的获取。
（三）
对于脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风引起的神经源性发热，采用单一局部目标温度管理方案进行治疗非常重要。
专家组认为“协议”一词意味着大量细节，经常被用作可能缺乏清晰度的“包罗万象”术语。该小组深入讨论了针对脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风采用不同的治疗方案是否更有益。经过广泛讨论并认识到资源获取方面的地区差异以及便于跨学科团队 (MDT) 采用，大家一致认为，针对脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风实施 TTM 的单一方案是治疗神经源性发热最有效的方法。
针对颤抖的针对性温度管理
（一）
在重症监护环境中控制温度期间，控制脑内出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或急性缺血性中风患者的寒战非常重要。
TTM 期间颤抖很常见，如果临床医生不熟悉可用的选项和推荐的方法，控制颤抖可能会具有挑战性。颤抖会导致脑组织氧气减少，导致脑代谢应激，可能会消除 TTM 的好处。根据当前的文献，该小组一致认为必须控制颤抖。一致认为，为了有效控制温度，应将逆温、扑热息痛、镇静剂、镁、阿片类药物和神经肌肉阻滞剂纳入控制颤抖的方案中。如果一线干预措施没有积极效果，可以逐步采用这些措施，从非镇静干预措施到镇静剂和神经肌肉阻滞剂。专家组强调，虽然非甾体类抗炎药 (NSAID) 在临床实践中常用于控制发烧和寒战，但脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和急性缺血性中风后使用 NSAID 存在一系列禁忌症，并且它们的使用应基于对风险和收益的个人评估。
(二)
受控复温应以每天 ≤1°C 的速度进行。
(三)
一旦患者复温，只要大脑处于危险之中，就应该维持正常体温。
该小组强调，受控复温是高质量 TTM 的重要组成部分，以避免颤抖。经过第二轮投票后，专家组一致认为每天 ≤1°C 是患者复温的最佳速度，并指出反跳性高热很常见，如果大脑仍处于危险之中，则应避免。如果出现高热反弹，可以考虑恢复 TTM。该小组建议，复温至正常体温的速度应缓慢且受控，在时间控制的参数范围内。如果体温和颤抖没有得到充分监测，诱导被延迟，使用非自动化方法体温仍然可变，并且发生自发和快速复温，患者将面临“低质量 TTM”，并且可能会产生有益效果将会受到损害。
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结论
有针对性的温度管理是一种复杂的治疗方法，可以在减少继发性损伤和改善患者的长期神经系统预后方面发挥作用。然而，在特定环境下使用有针对性的温度管理及其实施的适当方法仍然相对不足，并且缺乏高质量和一致的证据。德尔菲专家组一致认为显然需要临床指导，本次审查旨在作为一个跳板，为脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和脑出血后有针对性的温度管理的发热管理制定进一步的证据和共识。重症监护环境中的急性缺血性中风，以及如何改进有针对性的温度管理的临床实践。
来源于Huashan NICU
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